2.1 Die therapeutische Beziehung als Wirkfaktor
Die empirische Psychotherapieforschung stimmt Schulen übergreifend darin überein, dass die therapeutische Beziehung ein zentraler Faktor zur Wirksamkeit in der Psychotherapie ist (Grawe, Donati & Bernauer, 1994).
Edward Bordin (1979, S. 253) beschreibt in einem wissenschaftlichen Essay, dass die Wirksamkeit einer Therapie zumindest teilweise, wenn nicht vollständig, von der Stärke der therapeutischen Allianz abhängt. Er nennt drei Komponenten, die diese Beziehung ausmachen:
die Übereinstimmung der Therapieziele (goals),
den Konsens über die Aufgaben und Methoden im Therapieprozess (tasks),
die emotionale Qualität der Beziehung und die Entwicklung einer affektiven Bindung (bond).
Während die ersten beiden Ebenen (goals und tasks) eher als kognitive Prozesse beschreibbar sind, erfordert die Bindung aneinander hauptsächlich emotionale Qualitäten wie gegenseitiges Vertrauen und Akzeptanz (mutual trust).
„[…] when attention is directed toward the more protected recesses of inner experience, deeper bonds of trust and attachment are required and developed.” (Bordin, 1979, S. 254, gekürzt)
Vertrauen sollte also jede therapeutische Beziehung kennzeichnen. Eine heilsame Begegnung in der Psychotherapie erfordert jedoch mehr: eine transformative Tiefe, gegenseitiges Vertrauen und eine Bindung, die nur durch einen gemeinsam erarbeiteten intersubjektiven Beziehungsrahmen entstehen kann, denn erst dieser Rahmen ermöglicht es, die Aufmerksamkeit auf die geschützten inneren Erfahrungen und Rückzugsräume zu richten.
Die Hypothese Bordins ist über die folgenden Jahrzehnte empirisch bestätigt worden. Horvath und Symonds legten 1991 die erste systematische Meta-Analyse zur Korrelation von Allianzqualität und Therapieerfolg vor.
Flückiger et al. (2018) bestätigen in einer groß angelegten Meta-Analyse (295 Studien mit über 30.000 Patient*innen, Primärforschung von 1978 bis 2017) ebenso den Zusammenhang zwischen therapeutischer Beziehung und Therapieerfolg, mit einer aggregierten Effektstärke von r = .278 (95%-KI [.256, .299]). Bemerkenswert an dieser Studie ist außerdem, dass dies auch für internetbasierte Psychotherapie gilt, und digitale Formate diese Korrelation nicht wesentlich beeinflussen.Fußnote 1 Die Vermittlung durch ein digitales Medium lässt unberührt, dass an beiden Enden ein leibliches Subjekt beteiligt bleibt. Kapitel 4 kommt auf diese Unterscheidung zurück.
Wampold (2015, S. 270–272) liefert mit seinem „Contextual Model” einen theoretischen Rahmen, der diese Erkenntnisse untermauert. Er beschreibt drei Wirkpfade, von denen alle drei beziehungsabhängig sind: die „real relationship” als authentische zwischenmenschliche Verbindung, die Erwartungsbildung durch eine Erklärung, die beide teilen, und das gemeinsame Vollziehen heilsamer Handlungen. Wampold stellt überraschend fest, dass weder Adherence (Manualtreue) noch Competence (kompetente Umsetzung der Technik) signifikant mit dem Therapieerfolg korrelieren. Nicht die spezifische Methode oder Technik also, sondern die Qualität der Beziehung zwischen Therapeutin und Klientin ist der entscheidende Faktor für den Therapieerfolg.
Die Stärke dieses Zusammenhangs erweist sich als bemerkenswert stabil: Flückiger et al. (2018) zeigen, dass die Korrelation über die untersuchten Therapieschulen, Erhebungsinstrumente und Beurteilerperspektiven hinweg weitgehend konstant bleibt. Gerade diese Invarianz spricht gegen die Deutung, die Beziehung sei ein bloßes Nebenprodukt einer bestimmten Methode.
Flückiger et al. (2020) prüfen in einer weiteren Meta-Analyse (60 Stichproben, 6.061 Teilnehmer*innen) den naheliegenden Einwand, die Korrelation könnte in Wahrheit auf anderen Faktoren beruhen: auf der anfänglichen Belastung der Klient*innen oder darauf, wie manualtreu und kompetent die Technik umgesetzt wurde. Werden diese Faktoren statistisch herausgerechnet, bleibt der Zusammenhang zwischen Allianz und Erfolg stabil (r = .23 bis .31). Er lässt sich demnach weder auf günstige Ausgangsbedingungen noch auf gut umgesetzte Technik zurückführen.
Dass die therapeutische Beziehung wirkt, ist also empirisch außerordentlich gut gestützt. Wie sie wirkt, bleibt allerdings umstritten: Bereits Horvath und Symonds (1991, S. 147) konstatierten einen „significant lack of unanimity with regard to how the alliance operates”. Fast drei Jahrzehnte später müssen Flückiger et al. (2018, S. 14) die kausale Frage weiterhin als „important and controversial” bezeichnen. Wampold (2015, S. 275) spricht in Bezug auf die Adherence/Competence-Befunde sogar von einem „mystery”.